台大医院误将爱滋感染者捐赠器官用于移植，两天后才发现出了大纰漏，再过了三天，台大医院院长陈明丰才首度出面道歉，强调会进行惩处绝不卸责。新闻都已经传遍全球了，台大医院的院长隔了一个周末才出面讲话，这是什么负责态度？
台湾《中国时报》今日刊载社论分析，台大的检讨报告证实，之所以会出这么严重的错误，是检验师与器官劝募协调师口头沟通时，把“negative”（没有）与“reactive”（有）混淆，才造成这起全球器官移植史上的空前大灾难。
但这真是只是两个人的发音或听力问题吗？姑不论“negative”与“reactive”的发音其实差蛮多，连重音的位置都不一样，爱滋并非常见，如此攸关重大的检验结果，测到有爱滋抗原时，按照合理推想，检验部门不是应该大为惊讶兼警觉吗？检验师不会立刻紧张地告诉协调师说这个病人的器官不能用吗？检验单上没有鲜明地标示吗？电脑系统里不会特别加警号通报提醒吗？
退一万步说，即使不进行移植手术，这名昏迷伤者送进医院，负责医疗照护的医护人员一样也是应该得到爱滋通报，才能采取必要的自我保护，也避免让其他病人暴露于感染危险中，不是吗？
台大的医疗安全维护，怎么会疏漏至此？就过程看来，显然标准作业流程的SOP不够严谨，对再确认的动作要求不足，甚至也许长期以来都是如此，不只在移植团队。负责人员急着与时间赛跑，匆促电话联系，彼此又未再度口头确认，也没有查证电脑登录的检验结果，成大医院则信任台大医院，未自行再作检验，结果造成五人受害，台湾的医疗声誉也大受冲击。
社论指出，通电话的两人当然要负直接责任，但没有建立严谨安全把关机制、贯彻落实并严格考核的台大医院，同样要负起管理疏失的责任。病人把生命与健康交给医院，医院任何松懈马虎都可能造成无法挽回的悲剧。魔鬼就藏在细节里，小小一个螺丝松掉，居然足以让整组机器全部垮掉，不要问那根小螺丝为什么松，要问这机器是自始至今是怎么设计、组装、维护的。
台大医院表示，已经让该名协调师暂时休假停职，未来将配合司法单位的调查，厘清相关责任。外传台大医院已有主任级的医师自请负责，陈明丰说，台大医院的人员惩处“要由卫生主管部门决定”，甫自美国赶回台湾的卫生主管部门负责人邱文达，对此事只表示“遗憾痛心”，也没提到后续惩处赔偿等处理。
社论指出，台大医院是岛内器官移植手术的龙头，现在还有1800百多位患者等待进行手术，但这并不表示为了还要借重其长才，卫生主管部门就可以对台大医院高高举起轻轻放下，因为，没有人，可以不用对自己的过错负责。台大医术再高明，也不能傲慢至此，何况这牵涉到管理，负责的层次绝对不能只限于两位通电话的人。
检方的动作倒是比较快，台北地检署已于29日分案，30日展开侦办，除了发函卫生主管部门调阅资料外，还将约谈相关人员厘清案情。若致人感染就触法，若无致人感染，则予以行政处罚；但病发前会有空窗期，所以现在先分案侦办。全案是否涉犯业务过失伤害或业务过失重伤害，则属告诉乃论，应由被害人或被害人家属提起告诉。
不过，四位在台大医院接受器官移植的患者，如果后续的追踪与医疗仍然要仰仗台大，会不会因此对提讼有所忌惮，毕竟命在人家手上，开罪对方岂不自找麻烦？医院可能坚称自己绝对不会有私心，但病人的感受却不一样，相对于掌握自己生死的医生，病人会自觉相当弱势，否则以前也不会有送红包的陋习了。因此，如果病人有需要，卫生主管部门应该提供协助，协调其他医院接手治疗。
社论最后说，有鉴于这次的教训，卫生主管部门疾病管制局表示，器官捐赠移植登录中心可以跟疾管局比对列管爱滋名单，以防止类似事件重演。器官劝募专责医院可透过器捐中心，了解捐赠者是否爱滋感染列管在案，这也算是亡羊补牢的动作。不过更重要的问题，还是出在台大医院的管理，不要再推推拖拖，要如何赔偿、惩处、负责，快点给个交代吧！
[责任编辑：高斯斯]
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