面对“爱滋”风波 台大医院需痛定思痛

　　台湾大学附属医院（台大医院）上周发生震惊海内外的严重医疗事故。该院误把一名爱滋病脑死亡者的器官移植给四名病人，令器官接受者还未尝到重生的喜悦滋味，就又陷入另一种绝症的恐慌中。据医界专家表示，接受爱滋感染者的器官移植，被感染的机率几乎是百分之百。医院本是救命圣地，如今竟成夺命险境，让人遗憾。

　　岛内各界要求究责的声音此起彼伏。香港《大公报》30日刊载评论指出，不可否认，如此骇人听闻的医疗事故确实要有人承担责任，不过，最重要的还是应尽快检讨发生过失的原因，否则相关人员下台了，但诱发过失和错误的漏洞“逍遥法外”，再多的人辞职也无助于杜绝类似事故的发生。

　　文章表示，台大医院这次栽在器官移植手术上，可谓“老猫烧须”。它成立至今已有110多年的历史，堪称“百年老院”，是台湾数一数二的龙头医院，擅长器官移植、医治鼻咽癌和肝炎等，成功进行了多项领先亚洲或世界的手术。例如在1996年，成功进行植入人工心脏的换心手术，创亚洲首例；1998年进行世界首例的急冻心脏手术；同年亚洲第一次两度换肺手术亦成功。

　　台大医院的医疗水平在世界上久负盛名，而导致这次医疗事故则非技术因素，当中有巧合成份，也有人为失误。事件源于一名爱滋病男患者本月24日坠楼身亡，其母亲在不知道儿子患病的情况下，主动联系台大医院器官移植团队，表明愿意捐出亡子的器官，没想到好心办坏事。不过，事故的负责者并非这位糊涂的母亲，因为移植器官前还有几道关卡要过。首先，医院必须确定捐赠者是否罹患B肝、C肝或爱滋病等传染病，只要有其一，便不可捐出器官。台大医院的检验人员也按规定检验了坠楼男子的血液，结果呈阳性，即不符捐赠要求。当检验人员打电话告知移植团队时，双方却发生“理解错误”：把Reactive（阳性）当成Non-reactive（阴性）。按惯例，为了争取时效，检验人员在得知检验结果后会第一时间以口头方式作通知，但随即会附上书面报告。而移植团队在手术前也应以书面报告作最后确认。在这次的事故中，检验人员是否有提交书面报告？移植团队有否再作确认？当中不无疑问。

　　美国今年及四年前也发生过“爱滋器官”的医疗事件，其肇因类似，医院都按规定检验了捐赠者的血液，但均未验出爱滋病毒。相关医院诊定，捐赠者在接受体检后才染上爱滋病毒，而一般身体在感染爱滋病后，22天才能产生医疗仪器验得出的病毒。可见，美国的“爱滋器官”事件与技术因素有很大关系，非人力能在短时间解决，所以大概只能称“意外”，但台大医院是因相关人员未严格遵守程序而酿祸。这是原本可以避免的过失，只因医护人员一而再地掉以轻心，才无法避免。这其实已是人祸。

　　文章最后指出，岛内正以医疗观光招徕四方游客，“爱滋器官”风波不仅重创台大医院的百年招牌，对台湾的医疗观光产业短期内也将有一定影响。但愿台大医院能痛定思痛，找出问题根源，重振雄风。两岸三地的同行也应引以为诫，勿重蹈台大医院的覆辙。