台媒：网络时代的医疗体系不应有此疏失

　　台大医院的重大医疗疏失引起各界广泛关注。台湾《联合报》今日发表社论指出，这次事件是由一连串的环节松脱所造成的，网络时代，竟然在医疗系统中出现此种沟通失误的悲剧，真是匪夷所思！成功的医疗文化，绝不只是建立在高明医术之上，还要有更深挚的关怀、更细腻的管理及更准确纯熟的沟通协调。

　　社论摘编如下：

　　对台大医院而言，这是椎心的一天，也是可耻的一天。这天，台大医院成功进行了5个器官移植手术（心脏交成大医院），却因致命的程序疏失，反使患者必须承受艾滋病感染之苦。徒有医术不足以救人，这是血淋淋的案例。 

　　这件悲剧，始自救人心切，令人不忍苛责。但台湾龙头医院发生这么不可原谅的错误，导致患者和医护人员共数十人暴露在艾滋感染风险中，却让人不能不为其内部管理和协调的松散感到惊心。如此可怕的程序漏洞，言之委实痛心；卫生主管部门若不能设法督促各医院认真补强、落实，病患的权益如何确保？ 

　　检视这次事件，是一连串的环节松脱所造成。首先，艾滋男子的父母基于救人的善心，主动表示愿意捐出器官，虽知其子是同志（同性恋），却不知已感染艾滋。其次，艾滋男子其实是地方医院登录在案的患者，但器官捐赠中心碍于法规无法与之连线，错失关键线索。第三，台大医院检验室在手术前已验出有艾滋带原，但与协调师在电话联系时却沟通失误，讯息未能准确传送到手术台。第四，移植团队本应在术前阅读书面筛检报告，但医师仅听取了错误的口头报告即动刀，术后阅读书面报告才知出错。 

　　亦即，上述诸关卡，只要有任何一个环节发生作用，让讯息更准确地回传到手术台上，这场悲剧即可以避免。孰料，大家都一心想着要救人，一心想着要抢时间，结果在最想不到的地方误触机关，救命不成反而害命。台大医院赔上了声誉，就专业责任而言，实难辞其咎。 

　　台大医院拥有优秀的医师，享有丰富的医疗资源，累积了傲人的医疗成果，但长期来似也养成了台大人的“骄傲文化”。观察此次事件的前因后果，外界不难看到这种傲慢心态在作祟。例如，台大医院公开承认错误，然把主要责任推给检验和“约聘”协调师的程序疏失，对专任医师未详阅书面报告的责任却轻轻带过；可见，院方“重医术、轻沟通”的偏失心态极为严重。此外，对于当天作业过程及事后的补救措施，台大医院也都讳莫如深，不愿交代；与同日执行器官移植的成大医院表现的坦诚相较，不仅太不透明，老大心态也表露无遗。若连闯出这样的大祸都不能虚心以对，又如何谈改进？ 

　　目前看来，台大医院担心的是民刑事责任、行政处分和巨额赔偿；但别忘了，做好相关患者及医护人员的感染追踪及治疗，更是收拾这件危机的重要工作。包括成大主刀医师因台大的资讯错误，当天执行器官移植时曾半身浸在艾滋血水中，而有高感染风险，这也是台大医院必须担负的道德责任。但奇怪的是，只执行一项移植手术的成大医院将30人相关医护列管；而执行了4例移植手术的台大医院，却宣称仅有10余人必须追踪。这是台大低估灾情，或是意图遮掩真相，其有无面对现实的正确态度，都让人感到难以理解。 

　　在这种情况下，卫生主管部门对这起离谱的医疗灾难必须进行严格的调查，不仅要还原整个疏失过程，更要厘清行政协调及医疗专业双方的责任，不容因台大自恃医术权威而轻纵其程序错漏。与此同时，卫生部门也必须检讨自身的问题，例如，疾病管理部门既容许“捐血中心”透过连线查核艾滋纪录，基于同一保护原则，对“器官移植登录中心”却以“隐私保护”为由不准连线比对，这分明是难以言之成理的逻辑。至于术前艾滋及肝炎等筛检重要资讯，照理说手术作业团队全线皆应同步在网络上收阅，如今居然会误于听错电话，实在离谱。在云端网络时代，却竟然在台湾的医疗系统中，出现此种沟通失误的悲剧，真是匪夷所思！ 

　　成功的医疗文化，绝不只是建立在高明医术之上，还要有更深挚的关怀、更细腻的管理及更准确纯熟的沟通协调。台大医院这次“救人反而误人”的事件，绝不能以“乌龙”视之，而是一个“技术主义”至上的草率医疗文化的产物；面对无可回避的责任，台大人必须放下傲慢，谦卑面对，别无他途。

浏览精彩评论 进入评论频道

[责任编辑：张洁]