台大医院误将一名艾滋感染者的器官，移植给5名病患，造成全球医学史上最严重的疏失。台湾《中国时报》今日发表社论指出，因为人员沟通不良与疏于进行确认动作而造成重大事故，很明显是极度严重的医疗疏失。台大医院必须负起完全的责任。一个优秀的医疗团队，不只医疗水准强，更要勇于自我检讨，展现负责担当。
社论摘编如下：
台大医院误将一名艾滋病感染者的器官移植给5位病患，造成全球医学史上最严重的疏失。
这名艾滋感染者24日因头部外伤，昏迷指数只剩下3，家属虽然知道他是同性恋，但并不知道他感染了艾滋病。在悲痛之余，想化小爱为大爱，将孩子器官捐赠出来，希望做功德帮助其他人。于是与台大医院器官捐赠小组连系，结果这名艾滋患者的心脏、肝脏、肺脏与两颗肾脏，分别捐赠给5位病患。心脏送到台南成大医院进行移植，其他则都在台大医院移植。
其实，这名男子已经感染艾滋，而且地方卫生部门已经列管在册。但为了保护艾滋患者隐私，列管单位不会提供患者资讯。其实到了这个环节，都未必会出问题，因为尽管这名男子的家属不知道他感染艾滋，即使医院无法向卫生部门查证确认捐赠者是否为艾滋病患，但医院仍然必须进行艾滋、C型肝炎、梅毒等检验，确定没有上述感染才适合器官捐赠。而台大医院也确实按照必要程序一一检验，并且确实验出这名捐赠者感染了艾滋。
结果，竟然是一通鸡同鸭讲的电话惹的祸。台大医院人员只以电话询问捐赠者的艾滋病毒检验结果，这边说HIV抗原检验是“阳性”（reactive），电话那头却听成“阴性”（non-reactive），也不知道是发音不准还是耳朵背，两个字发音差这么多，会听错已经是太离谱了，而且又是如此攸关重大的事，居然没有彼此再确认一次，也没有从电脑检查书面报告，就这样进行了5场移植手术。
直到手术之后，收集检验报告的纸本资料时，才发现出了天大的错。连忙通知台大医院与成大医院的移植团队，要求追踪病患是否感染，随即展开治疗，当时不知情的移植手术团队也进行预防性投药。这不是两个个别人员的疏失，而是整个作业程序与要求出了问题。
5位病患才刚欢庆得到重生的机会，不料却被打入更可怕的地狱，人生与全家人都受到冲击，实在受害至惨。接受艾滋病患的器官移植后，由于细胞与体液的交换，几乎百分之百会因此感染艾滋病毒；加上患者原本身体状况就差，又要服用抗排斥药物，现在又要对艾滋进行预防性投药，身体承受多重负担。
捐赠者的家属也是台大医院疏失的受害者，他们出于一片好心，在台湾地区器官捐赠风气未盛时，能主动捐出爱儿的器官助人，是非常伟大的情操。台大医院既已验出捐赠者感染艾滋，却又在内部通报时搞了大乌龙，这个错不能由捐赠者家属承担，他们从此要在愧疚自责下生活，这样精神损失要谁来赔？遗憾的是，岛内器官捐赠的推广才开始起步，就遭遇到如此挫折，是否因此导致有心捐赠者的却步，也让人担忧。
这个案例已经在全球医学史上创下纪录了。过去因器官移植感染艾滋最严重的例子，是1994年美国一名捐赠者同时将艾滋与C肝病毒传染给4个人，台湾这次写下了5人受害的新纪录。而且，美国那名患者是在签署器捐同意书之后，才感染上艾滋病毒，而艾滋检验有段空窗期，才造成不幸，但台湾这名患者却不但有列管，还验出艾滋抗原阳性，层层关卡都把到了，最后却栽在人员沟通不良与疏于进行确认动作，很明显是极度严重的医疗疏失。
这么容易避免的小疏失，造成了6个家庭的愁云惨雾，台大医院必须负起完全的责任，不只要提出赔偿，日后的所有医疗照护也要负责。事情还没这么简单，台当局最高卫生主管部门不能轻轻放过，一定要究责严惩。如果受害者提起诉讼。对受害者来说，这只是一点最起码的公道。
台大医院是岛内医界的龙头、执器官移植之牛耳，也因为如此，恐怕导致整个医院上下都过于自满，管理流于松散。但一个优秀的医疗团队，不只医疗水准强，更要勇于自我检讨，展现负责担当。因为，肯承担自己错误后果的人，才会认真看待自己的工作。如果出了错就推托责任或轻以责己，谁敢相信你下次会战战兢兢一丝不苟？
[责任编辑：张洁]
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