医保结余是否够用　报销比例可有封顶　保险公司风险何在

　　●大部分地区都是有一定医保结余的

　　●高保障的模式可能在各地参照时会有所调整

　　●保险公司应该说是薄利，亏损倒也不一定

　　大病保险正以罕见的力度向前推进。

　　在大病保险的指导意见发布后第5天，9月3日，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会等六部委在北京联合召开开展城乡居民大病保险工作电视电话会议，贯彻落实《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》文件精神，启动和部署城乡居民大病保险工作。

　　由于与自身利益密切相关，这项医改新政引发了公众的强烈关注，但同时，由于对这一模式的生疏，很多疑问也显现出来。

　　医保结余是否够用

　　目前，这一大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。尽管从群众个人的角度看，并没有新增缴费负担，但医保结余资金是否够用呢？

　　天津南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来昨日在接受《国际金融报》记者采访时分析，从前期的调研情况看，大部分地区都是有一定结余的，这方面不用太担心，一方面未来城乡居民医保和新农合的缴费会有一个自然增长，而对于结余不足或没有结余的地区，《指导意见》中则规定，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

　　记者注意到，《2011年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，2011年末，城镇居民基本医疗保险基金累计结存497亿元；《2011年我国卫生事业发展统计公报》显示，2011年度新农合筹资总额达2047.6亿元，人均筹资246.2元，全国新农合基金支出1710.2亿元。记者初步测算，2010年、2011年，新农合基金两年累计结余为457.9亿元。另有专家指出，截至目前，城镇居民医保基金结余与新农合基金的结余汇总已达1300亿元。

　　“之前大家可能比较担心中西部落后地区的资金问题，但实际上，结余还是很高的，因为这些地区的医疗需求不是特别旺盛。”朱铭来指出。

　　报销比例上无封顶？

　　大病医保是否可以突破报销封顶？这是多数最关注的问题。从此次医保新政的蓝本——“太仓模式”中可以清晰看到类似的具体做法。

　　据介绍，去年7月，江苏太仓大病补充医保启动，按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托商业保险公司经办，为个人自付医疗费用超过1万元的参保人员，提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。

　　分析人士指出，太仓大病保险的特点在于，突破了病种和报销封顶线的限制，按个人实际支付的医疗费确定补偿标准。此外，医保目录外的自费部分也被纳入了报销基数，大大提高了实际报销比例。

　　但“太仓”这种相对高保障的模式可能在各地参照时会有所调整。按规定，开展大病保险可以市(地)级统筹,也可以探索全省(区、市)统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

　　朱铭来告诉记者，实际上，对于要不要封顶这个问题，业内一直有着不同看法。虽然实施大病保险的主要目的是防止因病致贫、因病返贫。但从防范风险的角度，还是要适当控制一下，将来还会有大病救助机制进行对接。

　　此外，记者注意到，近日，北京市人力社保局局长张欣庆在接受媒体采访时透露，北京已有初步设想，在参保人员已经缴存的社会保险基金中拿出一部分钱，形成一个基金，去购买保险公司的商业医疗保险。患有重大疾病的参保人员医疗费用超过起付线之后，首先享受基本医疗保险的报销，减轻一部分负担，再通过商业医疗保险进行“二次报销”。目前正在调研的重大疾病包括恶性肿瘤、肾透析、白血病、血友病等11种特殊病种。这项政策有望于明年出台。

　　保险公司风险何在

　　这项对普通民众而言绝对有利的政策为何酝酿多年才出台？这其中，除了筹资之外，给付风险也是一个不得不考虑的因素。

　　尽管社会医保此次向商业保险公司敞开大门，也被保险业视为一次重大的契机，但业内人士多认为，这并不是一个高利润的项目。

　　“应该说是薄利，亏损倒也不一定。对于参与的保险公司而言，项目的利润率、管理费用率等，都需要有一个限定。”朱铭来分析说。

　　按照政策规定，符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。

　　但对于这一点，朱铭来认为，如果赔付率过高，超过预期，就应从基金中划拨资金来弥补。一定要防止再出现像“交强险”那样的状况。随着未来支出的加大，基金应作为最后的补偿。

　　值得注意的是，朱铭来告诉记者，一旦这一大病保险制度建立起来，在短时期内，医疗需求可能会有爆发式增长，因此，这一制度在定价、报销的比例、门槛等方面要充分考虑，使其具有长期性。

　　此外，与城镇职工大病医保比较相似的一点是，城乡居民大病保险能否长久运行下去，也取决于医院医疗费用的控制。在个人医疗保障水平提高的情况下，更要控制过度医疗行为的发生。