飞行事故调查：尊重事实和科学的严谨过程

　　中央纪委国家监委网站 侯颗 左翰嫡

　　3月27日，“3·21”东航MU5735航空器飞行事故的第二部黑匣子被找到，已送往专业实验室进行译码，事故调查工作仍在持续进行。从严从实从细做好事故调查处理各项工作，尽快查明原因，既是为了全面、准确还原事件真相，明晰各方责任，也是为了总结教训、排除隐患，告慰逝者。民用航空器飞行事故的调查应如何开展？此次事故的调查有何难点，结果何时才能出来？围绕飞行事故调查过程中公众关心的热点问题，记者采访了民航领域的相关专家。

　　飞行事故调查包括哪些环节

　　“民用航空器飞行事故调查一般依照《国际民用航空公约》的规定进行，事故发生后，包括我们国家在内的各个缔约国，都需遵循这一公约的有关规定，对事故进行严谨、细致的调查，包括搜寻救援、现场勘查、实验验证、原因分析、提出安全建议等环节。”南京航空航天大学副教授盛汉霖告诉记者。

　　记者了解到，在具体履约方面，中国民航局2000年发布了《民用航空器飞行事故调查规定》，并于2007年修订为《民用航空器事故和飞行事故征候调查规定》。根据相关规定，飞行事故调查一般根据事故等级、事故征候类别和属地化管理原则，分别由国务院、民航局、事发所在地地区管理局、事发所在地监管局组织实施。中国民航科学技术研究院航空安全研究所所长舒平表示，在我国，这种重大事故一般是由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查，其中会成立多个专业小组，比如飞行组、适航组、机场组、公安组等，按照各自的职能展开相关调查。

　　在这次“3·21”东航MU5735航空器飞行事故发生后，中国民航局于事故发生当天启动应急机制，派出工作组赶赴现场。

　　“在事故调查过程中，应遵循独立、客观、深入、全面的基本原则。”盛汉霖介绍，调查应当由组织事件调查的部门独立进行，查明事件发生的各种原因，并深入分析产生这些原因的因素，包括航空器设计、制造、运行、维修、保障、人员培训，以及行业规章、企业管理制度和实施方面的缺陷等。“此外，在查明和研究与本次事件发生有关的各种原因和产生因素的同时，还应关注与本次事件发生无关，但在事件中暴露出来的或者在调查中发现可能影响安全的问题。”

　　为什么找到黑匣子后还要继续搜寻

　　记者查阅《民用航空器事故和飞行事故征候调查规定》发现，第三十条明确，调查组应进行事发现场勘查，查明航空器、飞行过程、机组和其他机上人员、空中交通服务、飞行签派、天气、飞行记录器、航空器维修记录、航空器载重情况及装载物，通信、导航、雷达、航行情报等各种勤务保障工作，以及事发当事人、见证人、目击者和其他人员的陈述，爆炸物破坏和非法干扰行为、人员伤亡原因等共计15个方面的情况。

　　黑匣子找到后，现场搜寻工作还会侧重哪些方面？盛汉霖表示，还需找到飞机关键部件的残骸，“黑匣子记录了操作时的数据，飞机最终有没有执行还需通过现场残骸中一些关键部件的最终位置进行判定，比如飞机各个舵面最终的舵面位置等，将二者的数据进行比照、结合才有利于更加全面、清晰地还原事故原因。”

　　对于现场调查中尚存的疑点或尚需证实的信息，后续还可通过实验验证进一步分析。“比如对硬件进行检测，综合分析黑匣子中的数据，还原飞行信息和飞行场景。有时还需通过建立飞行器的数学模型来进行电脑仿真，或借助无人机、缩比的样机开展实验，还原整个事故的情况。”盛汉霖说。

　　初步报告和最终调查报告有何不同

　　民航局事故调查中心主任毛延峰表示，根据《国际民用航空公约》附件13《航空器事故和事故征候调查》的有关标准，初步报告应当在事发之日起30日内发送给有关国家和国际民航组织，应以国际民航组织工作语言发送。

　　据盛汉霖介绍，初步报告一般由民航局递交，包括飞行事故发生的时间地点、飞机基本信息、飞行经过、航程信息、人员伤亡情况、航空器损坏情况、气象信息等。“不同于最终调查报告，初步报告大多不需要等黑匣子的译码信息出来，也不涉及对事故原因的分析，主要是对此次飞行事故发生的基本情况进行一个说明。”盛汉霖说。

　　根据《民用航空器事故和事故征候调查程序》，最终调查报告的基本内容包括：调查中查明的事实信息、事故原因分析及主要依据、事故结论、调查中尚未解决的问题等。值得注意的是，提出具有针对性、及时性、全面性、可操作性和系统性的安全建议，也是调查报告不可或缺的部分。

　　“每次事故的教训都是极其惨痛的，安全建议能够起到防止发生相同原因事故以及预防、警示发生其他原因事故的目的。比如说某个机型的某个部位出现了故障，类似的故障也有可能出现在其他机型上，就要督促同步进行升级更换。”盛汉霖说。

　　记者了解到，在调查的任何阶段，调查组都可以及时提交加强航空安全的建议，比如马来西亚交通部就在马航MH370的初步报告中提出，建议国际民航组织评估在商业航空运输中引入一套实时追踪定位系统的可能性。“不是所有的空难调查都会在初步报告里就提出建议，具体还要看当时掌握的情况，但最终报告中是一定会有的。”盛汉霖表示。

　　事故调查启动后，何时能够得出结论

　　针对这一公众关心的问题，北京航空航天大学航空产业研究中心主任高远洋表示，如果无法得到足够的、有效的数据或信息，事故调查可能会非常困难，而且可能会需要持续很长时间。

　　盛汉霖告诉记者，影响调查速度的一个重要因素就是黑匣子的受损程度。如果黑匣子的数据存储功能完好，一般两个星期左右就可以完成译码；如果其存储芯片受损但程度不严重，可以送至指定的民航专业机构或实验室进行修复和译码分析；如果芯片损伤严重，就可能需要把黑匣子重新送回生产厂家，经历漫长的修复过程。而对整个空难的调查需要综合黑匣子数据、飞机残骸等方方面面的情况进行分析，因而会花费更长的时间。

　　“一般来说，调查报告是有时间限制的，应当尽早完成。由地区管理机构组织的事故调查应当在事故发生后的6个月内向民航局提交报告；由民航局组织的事故调查应当在事故发生后的12个月内向国务院提交报告。如果事故原因确实难以查明，无法按期提交报告，也应当及时递交情况说明，并汇报当前调查进展。”盛汉霖说。

　　谈及此次“3·21”东航MU5735航空器飞行事故，盛汉霖表示，3方面难点可能会限制调查速度：“首先，一些资料显示飞机失事时基本上是处于俯冲状态，导致机体损毁严重，残骸深插地底且散落面积大，搜集起来较为困难；其次，受搜寻期间降雨、山体滑坡等因素的影响，部分残骸被发现时很可能已经不在原来的位置，不利于后续分析；最后，航班上人员全部不幸遇难，只能通过寻找事故目击证人等方式侧面了解相关情况。”

　　以中国民用航空安全信息系统2020年6月发布的川航“5·14”事件调查报告为例，这份最终报告正文部分长达131页并包含数百页附录、14份实验报告，全面而详尽地披露了事实情况、分析、结论、安全建议、已采取的安全措施等内容，被多位民航领域专家评价为“极为扎实细致的调查”。

　　“对于任何一起事故的调查，都要尊重事实、尊重科学，保证调查结论经得起历史检验。”盛汉霖说。