守护百姓“救命钱”

　　湖南日报·新湖南客户端记者 王文

　　通讯员 肖芳 李鹏

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。2020年以来，长沙市纪委监委充分发挥监督保障执行的职能和牵头领导协调优势，联合医保、卫健、公安、审计等部门，深入开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，进一步筑牢医保基金“防洪坝”，守住人民群众的“救命钱”。

　　零容忍，向欺诈骗保行为“亮剑”

　　刘某某犯诈骗罪，被判处有期徒刑10年；李某某犯诈骗罪，被判处有期徒刑3年，缓刑5年。日前，长沙市中级人民法院作出终审判决，维持岳麓区人民法院对长沙春望医院负责人刘某某、李某某骗取医保基金案原判。

　　2016年8月，刘某某、李某某为谋取不法利益，通过采取少收医保病人治疗门槛费或出院送药品等医疗优惠手段，大量招引省、市医保病人住院，并在医保基金上动起了手脚。他们一方面让住院部医生在患者医保范围内多开药、多开检查化验项目，一方面将部分药品截留下来。在无真实交易的情况下，又串通某医药公司，开具虚假普通发票和药品清单，再将这些截留药品重新在医院药房入库。3年里，共骗取国家医保基金400余万元。

　　2019年上半年，长沙市纪委监委驻市人社局纪检监察组、市医保局联合市审计局进行审计时，发现该院存在违规违法行为，岳麓区公安分局经过细致调查，将刘某某、李某某两人的骗保问题查了个水落石出。

　　长沙市纪委相关负责人介绍，2020年4月起，该市各定点医药机构深入开展打击欺诈骗取医保基金自查自纠行动，涉及定点医药机构775家，共主动退缴医保基金604.82万元。

　　全覆盖，线上线下织密监督网

　　近日，长沙市纪委监委驻市人社局纪检监察组通过医保基金智能审核系统在线督查时，发现某医院出现疑似违规行为，第一时间督促监管部门查清原因。经查，该医院存在违反“四吻合”（费用清单、医嘱或处方、病历记录和结算清单吻合）、药品超医保目录限制范围使用、不合理治疗和重复收费等问题。监察组责令该医院限期整改，并追回及拒付费用合计181万多元。

　　为提高监管效率，长沙市纪委监委驻市人社局纪检监察组，督促推动医保部门加快开展医保基金智能监管系统建设，规范医药机构上传数据，建立终端预警系统，对医疗行为事前提醒、医疗过程事中监控、结算数据事后监管。

　　“医保基金智能监管系统，最大的亮点就是让证据留存。”长沙市纪委监委驻市人社局纪检监察组负责人介绍，通过药品、耗材的购销存和主要病历资料等线上实时传输，可随时在线追溯、倒查责任。据统计，2020年市本级通过智能监管系统，审核扣付违规单据4万张以上，全年拒付医保基金1089.7万元。

　　除了线上常态化监督外，长沙市纪委监委还对相关职能部门的日常监督、现场检查、飞行检查、智能审核等环节进行跟进监督，确保定点医药机构检查全覆盖。

　　2020年，长沙市共计检查定点医药机构4954家，处理违规定点医药机构1200家，公开曝光案例73例，追回医保资金1.385亿元。同时，对违纪违规的6名公职人员进行严肃处理。

　　见长效，拧紧医保基金“安全阀”

　　“通过建立联席会议制度、加强部门联动、整合办案力量，形成了打击欺诈骗取医保基金行为的合力。”长沙市纪委监委有关负责人介绍，就打击欺诈骗取医保基金行为，市纪委监委先后组织召开了13次联席会议，有效推动专项整治的开展。

　　同时，长沙市纪委监委会同市卫健委、市医保局，在全市开展打击欺诈骗保专题调研，从强化内控制度、创新监管方式和提高医保干部队伍素质等方面提出整改建议。

　　长沙市纪委监委还发出主体责任提醒函，推动医保部门建立初审、复审、终审的多岗联审等机制，制定欺诈骗保行为的认定标准和调查处理路径等办法，出台《关于实施长沙市定点医疗机构医务人员违反医保政策责任追究制的通知》《关于进一步对定点医药机构实行“负面清单”管理的补充通知》等制度，进一步堵塞监管漏洞，形成长效监管机制。