中国台湾网8月30日消息 据台湾《中国时报》报道，台大医院发生误植艾滋器官造成5人受害的重大疏失，检讨报告昨天出炉，证实是检验师与器官劝募协调师口头沟通时，把negative（没有）、reactive（有）混淆了，才造成台湾器官移植史的大灾难；而且操刀医师直到手术后两天，即48小时后，才从艾滋阳性的检验报告发现大事不妙！
据报道，台大医院昨天完成厚达十几页的报告，今天将在期限内送达台当局卫生主管部门。院长陈明丰昨天首度出面，说明检验师与协调师口头沟通出了问题，该名协调师目前已暂时休假停职，院方将配合岛内司法单位介入调查，厘清相关责任。
检讨报告中指出，检验报告是透过计算机及电话两个管道通知，为了争取时效，检验师通常会先以电话回报移植团队的协调师。
检验师依次叙述，该捐赠者B肝带原negative（没有）、C肝带原negative（没有）、B肝病毒抗体positive（有），HIV艾滋感染检验结果reactive（有）。
由于检验师在叙述时口气平顺，加上negative、reactive英文读音类似，协调师一时意会不过来，认为捐赠者各项检验结果都正常，因此登录为阴性，并通知移植团队可动刀。
直到手术后两天，即26日傍晚，协调师在整理器捐者病历时，才在厚厚的病历上看到捐赠者是艾滋阳性的检验报告，发现大事不妙。
陈明丰说，他是在26日晚上由副院长张上淳告知，当下十分震惊，连问好几次“怎么会发生这种事？”
事发后，台大医院已立即改进作业程序，要求检验报告除了电话告知外，还须看捐赠者检验报告及病历，双重确认后才能执行。
陈明丰感慨地说，单纯的疏忽，却造成这么大的错误，对台大医院是极沉重的打击。这起不幸的大错，他“很遗憾、也很难过”，将依公务人员相关程序惩处，该负的刑事责任和相关赔偿也绝不卸责。
陈明丰强调，台大一定会对移植病患给予最好的照护与治疗，移植团队和照护的医护同仁将给予最高规格的保障。如果台大移植团队因为这件事遭停权，他希望同仁别丧气，不是碰到事情就“软下去、倒下去”。（中国台湾网 冯江）
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