李志光称,委员会估计出事时水温约摄氏45度,属慢热烫伤,故男婴出事时没有哭闹。
据香港文汇报报道,香港玛嘉烈医院婴儿烫伤事故的调查报告29日“出炉”,确定事件属人为错误,相信是涉事护士没按指引以手肘试水温,却只以敏感度较弱的手掌试水导致男婴2级烫伤,调查委员会测试后估计事发时水温达摄氏45度。
委员会主席李志光昨称,该名护士明知该指引,但1年来一直不跟从,料是她贪快“走快捷方式”出事。玛嘉烈医院强调,院方会根据医管局人力资源程序作出适当纪律处分;另外,该名护士下周复职后会调离儿科病房,需再培训及接受监察。
本月9日玛嘉烈医院儿科病房一名3个月大、因支气管炎入院的男婴在护士洗澡后,下体、臀部及双脚皮肤出现红斑及脱皮,经诊治后确定属2级烫伤,受伤皮肤占14%的身体面积,男婴父母其后报警,院方即成立调查委员会查明真相。
委员会约见及查询11名与事件有关的医护人员、先后两次实地视察“出事”病房、参考文献及指引后,得出结论是涉事护士没按指引以手肘试水温,事件属人为错误。
出错的护士在调查时指洗澡期间男婴没哭闹,为男婴抹身时才发现其下肢多处脱皮,触及脱皮位置时男婴表现不安;而据院方纪录,男婴之后或因痛楚曾大哭,令心跳一度从每分钟120升至200。
错1年无人知 促院方增稽核
委员会调查时曾要求多名护士示范为婴儿洗澡过程,结果证实出错护士清楚指引但没跟从,其它护士都没出错,而且出错护士原来过去1年都只以手掌测试水温,一直没按指引但没被发现。
李志光认为,该名护士是贪快才不按指引。他指出,绝大部分员工护理水平都达标,但医院难保证每名员工都百分百跟足指引,委员会已敦促院方日后要加强稽核员工有否跟随指引及既定程序。
指婴无哭闹 父质疑不合理
对于男婴父亲质疑出错护士指男婴洗澡时没哭闹的说法不合理,李志光指委员会估计事发时水温约摄氏45度,他曾与专家商讨,认为男婴或属慢热烫伤,不会一下子感到痛楚,而是持续在热水浸泡下被烫伤,故男婴没实时哭闹是有可能的,且事发时在同一病房有另一护士,她也指没听到男婴哭泣,与出错护士说法一致。
玛嘉烈医院行政总监董秀英表示,事件明显涉及人为错误,医院会惩处该护士;该名护士正休假,下周一复工后会被调离儿科病房,派往手术室仪器供应部,毋须与病人接触,院方日后会密切监察其工作。她透露,涉事护士08年毕业后在儿科深切治疗部病房工作两年,之前有资深护士从旁协助,后来才独立工作,主要担当支持角色。
梁卓伟:难免影响公众信心
署理食物及卫生局局长梁卓伟昨日接获调查报告后表示,医护人员应时刻秉持专业精神,以小心谨慎的态度向病人提供优质服务,他认为事件难免影响公众对医院服务的信心,但相信医护人员会继续尽心服务市民。至于责任及惩处问题,梁卓伟表示已经与医管局和玛嘉烈医院高层就人事安排进行沟通,期望果断严肃,公平公正按既定程序处理。
医管局行政总裁苏利民表示,会确保公立医院切实执行委员会的建议,避免同类事件再次发生;他又代表医管局再次向婴儿父母致歉。