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台大医院误将一名艾滋病感染者的器官移植给5位病患，这名艾滋感染者24日因头部外伤，昏迷指数只剩下3，家属虽然知道他是同性恋，但并不知道他感染了艾滋病。在悲痛之余，想化小爱为大爱，将孩子器官捐赠出来，希望做功德帮助其他人。于是与台大医院器官捐赠小组联系，结果这名艾滋患者的心脏、肝脏、肺脏与两颗肾脏，分别捐赠给5位病患。心脏送到台南成大医院进行移植，其他则都在台大医院移植。由此造成医学史上严重的疏失。
→事件起因：鸡同鸭讲 电话联络失误
台大医院人员只以电话询问捐赠者的艾滋病毒检验结果，这边说HIV抗原检验是“阳性”（reactive），电话那头却听成“阴性”（non-reactive），也不知道是发音不准还是耳朵背，两个字发音差这么多，会听错已经是太离谱了，而且又是如此攸关重大的事，居然没有彼此再确认一次，也没有从电脑检查书面报告，就这样进行了5场移植手术。 【详细】
→事件反思：究竟那里出了错？
·魔鬼总在细节当中
看来简单容易的环节却往往是错误所在，现代医院运作是一项团队合作的复杂网络，主导器官移植的医师也是医师中的医师，他们必须落实自己的枢纽角色，并且督导任何可能出错的环节。这次台大医院的医疗疏失正是“魔鬼细节”的最佳批注！ 【详细】
·台大医院何以“老猫烧须”？
台大医院拥有优秀的医师，享有丰富的医疗资源，累积了傲人的医疗成果，但长期来似也养成了台大人的“骄傲文化”。观察此次事件的前因后果，外界不难看到这种傲慢心态在作祟。成功的医疗文化，绝不只是建立在高明医术之上，还要有更深挚的关怀、更细腻的管理及更准确纯熟的沟通协调。 【详细】
·数据交换原则亟需检讨
岛内器官移植一切作业近年来停留于电话对电话，百分之百相信对方协调师口语转述，无任何查证工作，即令欲查证亦无从查起。检讨最基本的院际数据交换原则不容忽视。 【详细】
→事件解决：“艾滋记注”并不可行 仍需其他策略
从实务面说，病患的艾滋资料若登载在IC卡上，医疗人员随手可查，易使感染者因担心病情外泄而更不敢就医受检，长此以往，将导致艾滋感染黑数增加，不利于防治。如将艾滋带原注记于健保卡，姑不论爱滋人权团体必然大力反对，人权保护团体也会倾力反对。为今之计，根据台当局卫生主管部门疾管局所提“器捐登录中心与疾管局比对爱滋名单”办法，加上医院移植团队从严检验核实，应可有效防范类似事件重演。 【详细】
→事件后续：引发同性恋与艾滋病患恐慌
台大医院发生艾滋移植重大医疗疏失后，岛内社会歧视同性恋艾滋病患的效应强化引人担忧。同性恋者未必是艾滋病患，污名同性恋者，不但无助于问题的解决，很可能把这些人永远逼在墙角。只要有适当保护，同性恋不是洪水猛兽，同性恋不等于艾滋。 【详细】
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