7月18日，美国参议院多数党（共和党）领袖麦康奈尔对外宣布，废除和改革奥巴马医保的努力在参议院失败。对此结果，我并不意外，我一直的观点是，至少在2018年中期选举前医保改革不会有重大的立法进展，我在3月下旬医保改革案首次进入众议院投票前和投票后都分别在公开授课和文章中表达过这一观点。在这个节点上，本文将更进一步讨论：特朗普医改路在何方？

　　一、医保改革不是特朗普的核心主张

　　媒体在报道特朗普医保改革失利总是用“执政重大挫折”来描述，将医保改革视为特朗普“核心竞选承诺”。但是，事实并非如此。

　　具体来说，医保改革可以算是克鲁兹乃至本.卡森的核心主张，但不是特朗普的核心主张。在2016年共和党初选的十几名候选人中，克鲁兹的医保诉求很简单：废除奥巴马医保，然后就没有然后了。特朗普的改革诉求则不同：废除奥巴马医保，建立一个“更棒的”全民医保。他这个诉求已经脱离了传统共和党范畴了，“左”到了2008年的民主党那边。这也是他在2016年大选中频繁被党内同志骂作“假的保守主义者”的主要原因之一。换言之，在所有共和党人中，特朗普和奥巴马的距离最近。如果不改，特朗普在共和党人中对奥巴马医保的承受力最高。

　　相比克鲁兹在竞选中始终把废除医保挂在嘴边，特朗普在几百次竞选集会中极少专门提到医保改革，在被视作他的施政纲领的两次“百日新政”演说（2016年10月的葛底斯堡演说和11月的百日新政演说）中，医保改革均是在不起眼的环节被提及，当时美国媒体在报道时也没有对医改给予多少关注。反非法移民和“把工作带回美国”才是特朗普的核心主张，这才是执政半年来特朗普始终百折不挠推进的政策，并且已经取得了不错的成效。例如，“旅行禁令”几经挫折（这个挫折要比医保法案大的多，医保法案是共和党主动撤回，并未付诸表决，而“旅行禁令”两次都是特朗普已经颁布法案却迅速被“自由派”控制的联邦地区法院当众打脸）最终在最高法院以9：0大获全胜；例如，虽然墙还一直没开始建，但是严格的非法移民执法已经初见成效；再例如，美国在贸易（中、日撤销美国牛肉禁令，石油出口，军售大单）上也有所收获。