投保前体检正常 长出瘤子被认定为“先天” 还有医书为证
保险公司拒赔又出“万能挡箭牌”
买保险前体检正常,投保一年后长出卵巢畸胎瘤,被保险公司认定属于“先天性疾病”,并以此为由拒赔。
陈女士来本报投诉,认为保险公司拒赔理由很荒唐。
保险公司:“先天疾病”有医书为证
2008年,陈女士在某保险公司投保前,在保险公司指定医院作了检查,除了白血球有点低之外,其他都很正常,保险公司在免责条款上注明并承保,每年缴纳保费6729元。
投保第二年,陈女士体检时发现了卵巢畸胎瘤,动手术花费7900元。就在她上交材料满以为能得到理赔时,保险公司以卵巢畸胎瘤是先天性疾病为由,拒绝赔付。
近日,记者来到陈女士投保的保险公司,理赔部负责人董波表示:在保险合同中,通常都会有先天性疾病的免责条款,即如果客户得的是先天性疾病,那么保险公司就不用理赔。
董波以人民军医出版社1998年出版的《现代儿科学》中的文字:“畸胎瘤是由胚胎三胚叶发育异常而形成的一种先天性肿瘤”为拒赔依据。
医生:保险公司逻辑有问题
陈女士所患的卵巢畸胎瘤到底是不是属于先天性疾病?武汉市妇幼保健院妇科主任宋晓捷认为,畸胎瘤并不都是先天性的。像陈女士这样,一年前的体检查不出来,一年后才查出来的卵巢畸胎瘤,说它是先天性的就有点霸道了。
宋医生看了保险公司关于“先天性疾病”的条款解释后说,按照现代医学的观点,每个人体内或多或少都潜伏着致癌因素,是否表明所有的癌症患者得的都是“先天性疾病”?
宋医生认为,保险公司关于先天性疾病的定义条款就像一个筐,什么都可以往里装。
律师:保险公司拒赔依据不足
湖北华徽律师事务所霍琳律师说,保险公司仅凭某部专业书籍的某段文字,就断定陈女士所患的畸胎瘤是先天性疾病,依据并不充分。应根据专业医疗机构出具的医学报告或者法医鉴定意见确定,且应该由保险公司承担举证责任。
霍律师还说,根据《保险法》的相关规定,如果保险公司和投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。